KOSMETIK international :: Дерматит ногтей

Елена Аравийская, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбМУ им. И .П. Павлова

Изменить форму и цвет ногтей может не только грибок. Ногти могут рассказать о многом, ведь их внешний вид связан с множеством заболеваний и экологических факторов: радикулитом, туберкулезом, отравлениями, стрессами и многими другими проблемами организма, о которых мы часто даже не подозреваем.

Дистрофии ногтей

Специалист в области дерматологии и дерматокосметологии, осматривая ногтевые пластинки пациентов, нередко диагностирует онихомикоз, иногда – псориатическое поражение ногтя. Вместе с тем, существенную помощь в трактовке общего состояния пациента может оказать корректный анализ и диагностика иных изменений ногтей. Ведь порой по состоянию ногтей можно предположить не только дерматозы, но и некоторые соматические заболевания. Именно этот факт повышает значимость оценки состояния ногтей не только с целью диагностики того или иного заболевания, но и с целью оценки состояния макроорганизма. Не обращая внимания на ногти, мы значительно обедняем наши диагностические возможности.

В клинической практике профессионалы нередко сталкиваются с разнообразными изменениями формы, поверхности, толщины, цвета ногтевых пластинок. Указанные изменения можно обозначить единым термином – ониходистрофия.

Для диагностики болезней ногтей и ониходистрофий используют как клинические, так и некоторые лабораторные методы (микологическое, микробиологическое, гистологическое исследования). Выбор методик зависит от клинических проявлений в области пораженного ногтя (ногтей). Существенную роль в диагностике играет также анализ клинических проявлений в области ногтевого валика. Алгоритмы диагностики заболеваний ногтей и ониходистрофий представлены ниже.

Оценивая состояние ногтя, мы характеризуем:
• форму
• поверхность
• толщину
• цвет
• околоногтевой валик

Изменения формы ногтей

Существует два основных варианта изменения формы ногтевых пластинок: выпуклые ногти по типу «часовых стекол» и койлонихия.

Выпуклые ногти по типу «часовых стекол» могут возникать на ногтевых пластинках кистей или на всех ногтевых пластинках. Такая ониходистрофия хорошо известна терапевтам, она, как правило, обусловлена хроническими заболеваниями легких и бронхов, и связана с особыми нарушениями микроциркуляции в зоне ногтевого ложа. Кроме того, ее развитие встречают и при другой легочной патологии - бронхоэктатической болезни, хронической пневмонии, эмфиземе легких, легочном туберкулезе, бронхогенном раке легкого, длительно компенсированной медикаментозным лечением пневмоцистной пневмонии. При этом нередко сочетание дистрофии по типу «часовых стекол» с гипертрофией тканей концевых фаланг пальцев и формированием так называемых «барабанных палочек». Однако помимо болезней со стороны дыхательной системы, к развитию указанного симптомокомплекса могут приводить и заболевания сердечно-сосудистой системы (компенсированные и субкомпенсированные пороки сердца, доброкачественные опухоли предсердий и желудочков, приводящие к нарушению гемодинамики), заболевания желудочно-кишечного тракта (цирроз печени, хронический активный гепатит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, рак кишечника и др.), эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит).

В случае асимметричного поражения ногтей только на одной конечности следует иметь в виду, что причиной тому может быть сдавление сосудисто-нервного пучка. Оно вызывается рядом причин, среди которых остеохондроз, травмы позвоночника, аортальная или подключичная аневризма, увеличенные лимфатические узлы (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, онкологические заболевания, метастатические процессы), а также повреждение плечевого сплетения и в результате спаечных процессов.

Поражение одной ногтевой пластинки по типу «часового стекла» может быть обусловлено доброкачественными или злокачественными образованиями в области ногтевого ложа (мукозная киста сухожильного влагалища, гломусная опухоль, ангиолейомиома, базально-клеточный рак и др.). При указанных заболеваниях важна своевременная диагностика, в связи с чем косметологам и специалистам по педикюру не рекомендуют накладывать специальные скобы на ногтевую пластинку с целью выравнивания ее поверхности без предварительного анализа причин ониходистрофии по типу «часовых стекол».

Койлонихия - особый вид ониходистрофии, проявляющийся вогнутыми ногтями. Общей причиной всех койлонихий является изначально малая толщина или истончение ногтевой пластинки. Малую толщину регистрируют у новорожденных, детей первого года жизни и у лиц с врожденными эктодермальными дисплазиями. Истончение ногтя возможно при хронических железодефицитных состояниях, гемохроматозах, длительно протекающих инфекционных заболеваниях, а также систематическом химическом воздействии на ноготь (контакт с химическими веществами на производстве и в быту, использование декоративных покрытий и жидкостей для снятия лака с высоким содержанием ацетона, длительное ношение искусственных ногтей и др.). Истонченная и вогнутая ногтевая пластинка характерна для красного плоского лишая, в меньшей степени – для псориаза и онихомикоза.

Существует и целый ряд других вариантов изменения формы. В частности, форма ногтевой пластинки существенно изменяется при ее врастании, как в области кистей, так и стоп.

Возможно также своеобразное изменение формы, которое принято называть ракеткообразным ногтем. При этом ногтевая пластинка резко укорочена и расширена. Как правило, поражаются симметрично первые пальцы кистей. Нередко это поражение носит наследственный характер. Причиной данного состояния является врожденное укорочение концевой фаланги пальца. Клинический опыт показывает, что единственным способом коррекции такой ониходистрофии является использование технологий нарощенных ногтей. Реже встречается приобретенный вариант ракеткообразного ногтя, при котором укорочение фаланги обусловлено тяжелым поражением суставов и остеопорозом при дистальной форме псориатического полиартрита.

Изменения поверхности ногтей

В норме ногтевая пластинка имеет ровную, гладкую поверхность. К изменениям поверхности ногтей относят точечные вдавления и борозды.

Точечные вдавления представляют собой мелкие эрозивные дефекты на поверхности твердого кератина ногтя. Если вдавления носят неглубокий характер, то, скорее всего, они указывают на псориатическую ониходистрофию (так называемый «симптом наперстка»). Аналогичные проявления могут быть у больных с гнездной плешивостью, болезнью Рейтера, при красном плоском лишае, розовом лишае. Следует подчеркнуть, что обнаружение точечных вдавлений в области лунки ногтя указывает на прогрессирующую стадию указанных заболеваний, это может существенно повлиять на назначения специалиста и прогноз. Вместе с тем, выявление вдавлений в дистальной части ногтя, при невовлеченной лунке может говорить о начале ремиссии. Более глубокие и грубые вдавления возможны при экземе, атопическом дерматите, аллергическом дерматите. Множественные глубокие вдавления (трахионихия) диагностируют также при контакте с агрессивными жидкостями (концентрированными кислотами и щелочами) на производстве и при использовании чистого ацетона для снятия декоративного покрытия или искусственных ногтей.

Точечные вдавления на ногтях могут быть вариантом нормы: у здорового человека возможно обнаружение до пяти точечных вдавлений на поверхности всех двадцати ногтевых пластинок. Обычно это бывает при недостаточной защите рук в быту и на производстве (контакт с моющими средствами, минимальная травма и др.).

Борозды на поверхности ногтя бывают продольными и поперечными, одиночными и множественными.

Одиночная продольная борозда на ногтевой пластинке встречается при мукоидной кисте сухожильного влагалища, после травмы ногтя с вовлечением ногтевого матрикса, а также при серединной каналиформной дистрофии Хеллера. При ониходистрофии Хеллера поражается, как правило, один ноготь, чаще всего 1-го пальца кисти. Характерным симптомом этой идиопатической дистрофии является глубокая продольная серединная борозда, от которой отходят под углом мелкие и поверхностные поперечные бороздки (вид «еловой ветви»). Продольная борозда может быть очень глубокой и приводить к нарушению целостности ногтя. Характерно волнообразное течение: может отрастать ровная ногтевая пластинка и в дальнейшем опять появляться борозда. Основными методами коррекции серединной каналиформной дистрофии Хеллера является защита ногтя, в частности, с использованием технологий искусственных ногтей. Дистрофию Хеллера следует дифференцировать с указанными выше состояниями, а также с онихотилломанией.

Онихотилломания – заболевание, связанное с самоповреждением ногтей. Оно характерно для неврозов навязчивых состояний и психозов различной этиологии. Как правило, бывают поражены ногтевые пластинки первых пальцев кистей, особенной левой (у правшей). Клинически в центральной части ногтя выявляют серединную борозду, состоящую из множества мелких поперечных бороздок, расположенных параллельно друг другу. В случае диагностики указанного заболевания показана консультация психоневролога для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения (большие и малые транквилизаторы, психотерапия и др.).

Множественные продольные борозды встречаются при нарушении микроциркуляции в области ногтевого ложа различного генеза: нейроциркуляторной дистонии, болезни Рейно, диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, склеродермии и др.), облитерирующем эндартериите, атеросклерозе сосудов верхних и нижних конечностей. Одновременное сочетание множественных продольных борозд и зазубренного края ногтевой пластинки, указывающего на повышенную ломкость ногтевой пластинки, может быть симптомом, характерным для онихомикоза и болезни Дарье.

Поперечно расположенные борозды, или борозды Бо-Райльхе, могут говорить о нарушении всасывания цинка при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также указывать на перенесенное тяжелое соматическое, инфекционное заболевание (гепатит, грипп и др.), стрессы. Данный феномен встречается при таких дерматозах, как атопический дерматит, экзема, аллергический дерматит, псориаз, лимфомы кожи низкой степени злокачественности, и свидетельствует об обострении основного заболевания. При этом специалист, зная скорость роста ногтевой пластинки, может с определенной точностью указать на сроки какого-либо неблагоприятного воздействия на матрикс ногтя.

Изменения толщины ногтевых пластинок

Нормальная толщина ногтевой пластинки на кистях составляет в среднем 0,5 мм, на стопах – 1 мм. Истончение ногтевых пластинок встречают при койлонихии (см. выше) и при расслаивающихся ногтях (ламеллярной дистрофии, или онихошизисе).

Ламеллярная дистрофия подразделяется на дистальную и проксимальную в зависимости от локализации процесса (в области лунки или по краю ногтя). Дистальная ламеллярная дистрофия начинается со свободной части ногтевой пластинки. Она развивается при частом контакте с водой, моющими средствами, облигатными химическими раздражителями (в том числе – лаками для ногтей) и является следствием выраженной дегидратации и делипидизации ногтевой пластинки.

Проксимальная ламеллярная дистрофия начинается со стороны лунки ногтя и указывает, как правило, на выраженные структурные изменения матрикса. Такие нарушения возможны при приеме ряда лекарственных средств (синтетические ретиноиды и др.), проксимальной форме онихомикоза, прогрессирующей стадии псориаза и других заболеваниях.

Утолщение ногтя может быть связано с утолщением самой ногтевой пластинки (пахионихия) и с подногтевым гиперкератозом. Пахионихия, или истинное утолщение ногтевой пластинки, может быть признаком ряда дерматозов, ее диагностируют при псориазе, эритродермиях различного генеза, атопическом дерматите, аллергическом дерматите, гнездной плешивости, врожденных эктодермальных дисплазиях, болезни Рейтера. Кроме того, сочетанное утолщение всех ногтевых пластинок с их желтоватым окрашиванием может быть отражением хронического лимфостаза. Подногтевой гиперкератоз выявляют чаще всего при онихомикозе, обусловленном грибами-дерматофитами (красный трихофитон и др.). Реже данный феномен может встречаться при красном плоском лишае, экземе, грибовидном микозе, псориазе.

Изменения цвета ногтевых пластинок

Изменение цвета ногтевой пластинки (хромонихия) является не только следствием экзогенного прокрашивания ногтя, но и может быть ассоциирована с рядом эндогенных факторов. Выделяют изменение цвета на белый, желтый, зеленый, голубой, красный (фиолетовый), коричневый (черный).

Лейконихия (белое окрашивание) подразделяется на истинную и кажущуюся. Истинная лейконихия чаще является признаком дисфункции матрицы ногтя, а кажущаяся отражает состояние микроциркуляторного русла. Белые поперечные полоски или белого цвета точки характерны для нарушения созревания и кератинизации онихобластов и встречаются при нейро-циркуляторной дистонии, гипо- и авитаминозах, семейной доброкачественной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли, травме ногтя. Кроме того, поверхностные очаги белого цвета в сочетании с исчерченностью ногтя характерны для белого поверхностного онихомикоза.

Кажущаяся лейконихия может диагностироваться при анемиях, циррозе печени, хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме, острых отравлениях, шоках любой этиологии.

Желтое окрашивание части пораженного ногтя характерно для онихомикоза. Кроме того, желтый цвет всей ногтевой пластинки может быть обусловлен рядом эндогенных и экзогенных факторов. В частности, при желтухе любой этиологии изменение цвета ногтевых пластинок может быть самым ранним проявлением заболевания, наряду с иктеричностью склер и слизистых. Желтый цвет ногтей характерен также для каротинодермии, может встречаться при приеме ряда медикаментов. Сочетание утолщения ногтей с желтым окрашиванием всей поверхности ногтевой пластинки диагностируется при хроническом лимфостазе (т. н. «синдром желтых ногтей»¬, yellow nail syndrome) и при эритродермиях различного генеза. Желтое окрашивание открытой части ногтя бывает обусловлено длительным использованием низкокачественных декоративных лаков без предварительного наложения на их поверхность базового покрытия.

Эритронихия (красное или фиолетовое окрашивание ногтя) является отражением состояния микроциркуляции в ногтевом ложе. Сплошное красновато-синюшное окрашивание характерно для венозного стаза и встречается при сердечной недостаточности в сочетании с акроцианозом и цианозом губ. Неравномерное розовато-красное окрашивание над лункой ногтя бывает при недостаточности артериального кровообращения в дистальных фалангах пальцев. Кроме того, эритронихия характерна для псориаза, красного плоского лишая, вторичного амилоидоза, болезни Дарье, буллезного эпидермолиза. При псориазе в случае подногтевой папулы имеется также онихолизис. Эритронихия может быть признаком новообразований в области ногтевого ложа (гемангиома, гломусная опухоль, энхондрома и др.). Этот симптом бывает выражен при заболеваниях системы кроветворения, васкулитах и нарушениях коагуляции и гемостаза (например, гемофилия, тромбоцитопения, прием антикоагулянтов). Фиолетово-красное окрашивание ногтя характерно для ранних стадий подногтевой посттравматической гематомы. Примечательно, что геморрагические высыпания в области паронихия могут свидетельствовать о дебюте системной красной волчанки, дерматомиозита, геморрагического васкулита.

Меланонихия (коричневое или черное окрашивание) вызывается рядом инфекционных агентов (грибы-дерматофиты, дрожжеподобные грибы, протей и др.). В других случаях оно бывает связано с искусственным прокрашиванием ногтя при использовании различных препаратов (нитрат серебра, дитранол, марганцево-кислый калий) и декоративных покрытий, а также контактом с табаком. Меланонихия встречается у лиц темнокожих и смуглокожих (V и VI фототип), также она описана при беременности. Такое окрашивание характерно также для меланоцитарных образований в области ногтевого ложа (невусы, меланома). Начальные проявления меланомы в области концевой фаланги пальца характеризуются вовлечением в процесс только одного пальца, нечеткими границами очага поражения, первичной локализацией в области лунки ногтя, постепенным распространением пигментации на околоногтевой валик и подушечку пальца, а также сохранением темного участка по мере отрастания ногтевой пластинки. Продольная полоса на ногтевой пластинке (продольная меланонихия) бывает признаком некоторых этнических особенностей, витилиго и описана у ВИЧ-инфицированных субъектов на фоне длительного приема различных медикаментов.

Зеленый цвет ногтевой пластинки может быть обусловлен эволюцией подногтевой гематомы или инфекционным процессом (вызванным кокковой флорой, синегнойной палочкой и др.). Не стоит забывать о зеленом окрашивании ногтей после использования лака соответствующего цвета, особенно без базового покрытия.

Голубое (серое) окрашивание ногтей встречается при длительном приеме некоторых медикаментов (антималярийные препараты, миноциклин, фенотиазиды и др.), а также при аргирии (избыточное содержание ионов серебра в организме). Дерматокосметологам важно знать подобный эффект миноциклина – препарата тетрациклинового ряда для лечения акне. Помимо стойкого голубого прокрашивания ногтевых пластинок, может появляться прокрашивание рубцов, в том числе и после акне, сроком на 6-9 месяцев. Этот побочный эффект миноциклина, наряду с редко встречающимися, но весьма серьезными иными негативными эффектами (лекарственная lupus erythematosus, лекарственный гепатит) в значительной мере ограничивает использование данного антибактериального средства для лечения акне. Кроме того, изменение цвета ногтей на голубой бывает и при использовании в дерматологических целях растворов, содержащих сульфат меди, или лаков соответствующей цветовой гаммы.

Частичное и полное отсутствие ногтевых пластинок

Частичное отделение ногтя от ногтевого ложа носит название онихолизис. Наиболее частой причиной онихолизиса является псориаз. При этом выявляются характерные симптомы подногтевой псориатической папулы: желтоватое окрашивание с узким эритематозным венчиком по периферии. Процесс может сочетаться с точечными вдавлениями и псориатическими паронихиями. Существует и ряд других дерматозов, сопровождающихся онихолизисом: красный плоский лишай, болезнь Рейтера, буллезные дерматозы, околоногтевые и подногтевые бородавки. Онихолизис может быть также следствием травмы ногтя, действия различных инфекционных факторов (дрожжеподобные грибы рода Candida, пиококковая флора), приема некоторых медикаментов (антибиотики тетрациклинового ряда, псорален, тиазиды), нарушения микроциркуляции при сосудистых заболеваниях конечностей и диффузных болезнях соединительной ткани. В дерматокосметологии онихолизис нередко возникает вследствие травмы при неаккуратно проведенном маникюре с использованием металлического инструментария, прошедшего неадекватную дезинфекцию. Особенно часто это встречается при длинных ногтях. Кроме того, онихолизис может развиваться при непереносимости компонентов покрытий для ногтей, искусственных ногтей, жидкостей, содержащих растворители. Онихолизис ногтей стоп нередко возникает из-за ношения узкой или не подходящей по размеру обуви.

Онихомадез – полное отсутствие ногтевой пластинки или большей ее части. Онихомадез подразделяют на обратимый (нестойкий) и необратимый (стойкий). При необратимом онихомадезе поражается матрикс ногтя, нарушается рост ногтевой пластинки, и на ее месте формируется своеобразный рубец – соединительно-тканный тяж, носящий название птеригиума. К возникновению птеригиума приводят красный плоский лишай, акродерматит Галопо, буллезный эпидермолиз, рубцующийся пемфигоид, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайела), онихотилломания. Следует подчеркнуть, что стойкая утрата ногтя бывает следствием тяжелых травм концевой фаланги пальца, а также хирургического удаления ногтевых пластинок при лечении онихомикоза. Обратимый онихомадез ассоциирован с травмами ногтя и околоногтевого валика, острыми паронихиями, буллезной токсикодермией, псориазом, глубокими бороздами Бо-Райльхе, эритродермиями различного генеза, синдромом Кавасаки, приемом антибиотиков, цитостатиков, системных ретиноидов и рядом других состояний.

Тактика ведения пациентов с ониходистрофией

Правильное и комплексное ведение пациентов с ониходистрофией чрезвычайно важно, так как это состояние является фоновым для последующего развития онихомикоза. Пациентам рекомендуют адекватный уход за ногтевыми пластинками. Предпочтителен так называемый европейский маникюр и педикюр без использования металлических инструментов и без срезания эпонихиума (ногтевой кожицы, или кутикулы) с помощью ножниц. С этой целью используют деревянные палочки и пилки. Для быстрого снятия ороговевших участков эпонихиума применяют специальные гели или кремы с кератолитическими средствами (салициловая кислота, молочная кислота и др.), которые назначают не только перед процедурами, но и между ними. Рекомендуют аппаратные методики маникюра и педикюра: именно они оказывают мягкое стимулирующее воздействие на ногтевые пластики, увеличивая скорость его роста.

Показаны также специальные увлажняющие кремы для ногтевых пластинок и различные защитные и укрепляющие покрытия. Могут быть рекомендованы специальные лаки с защитным, корректирующим и декоративным эффектом (покрытия Оле Хаус, Тринд, Орли, OPI, Лэди Роуз и др.). При выраженной ломкости ногтей показаны средства, содержащие увлажнители, протеин и кальций, протеины шелка и другие агенты. При дистальной ламеллярной дистрофии (расслаивающиеся ногти) хороший эффект оказывают покрытия, включающие увлажнители и алмазную крошку. В последнее время постоянно предлагаются новые технологии и составы для коррекции минимальных проявлений дистрофиии. В частности, новая линия декоративной косметики Ля Рош Позе предлагает лаки, в которых содержится кремний, связывающийся с твердым кератином ногтя. Наиболее предпочтительны покрытия, не содержащие формалина и ацетона. Следует помнить, что для ногтей с ониходистрофией не подходят перламутровые лаки, так как желаемый эффект обычно достигается за счет вещества гуанидина, которое может выступать в роли сенсибилизатора. Таким же негативным эффектом могут обладать и яркие, флюоресцирующие красители.

Обязательным является щадящий режим для рук и ногтей: рекомендуют избегать контакта с агрессивными жидкостями, поверхностно-активными средствами в быту и на производстве, использовать защитные перчатки. При снятии лака показано использование жидкостей без ацетона с добавлением увлажнителей.
В терапии ониходистрофий используют средства, улучшающие микроциркуляцию в области конечностей (препараты никотиновой кислоты, белладонны, агапурина и др.). Существенную роль играют физические методы воздействия: УВЧ, амплипульс-терапия, дарсонвализация на паравертебральные области на шейно-грудной или пояснично-крестцовый отделы позвоночника, надсосудистое лазерное облучение крови, озокеритовые, парафиновые аппликации на дистальные отделы конечностей, контрастные ванночки, ванночки с морской солью и др. Назначают витамины групп А и В, препараты железа, цинка, кремния, а также комбинированные средства (Бьюти-табс шарм, Драже Мерц специаль, Фитофанер и др). Если ониходистрофия является проявлением какого-либо дерматоза, показана активная терапия основного заболевания.

Следует также подчеркнуть, что указанные алгоритмы подхода к коррекции ониходистрофий можно использовать после снятия нарощенных ногтей.

В случаях стойкого онихомадеза или с эстетической целью при выраженной деформации ногтевых пластинок могут быть использованы современные технологии искусственных ногтей (наклеенные ногти – «типсы», нарощенные ногти с применением полимерных покрытий). При выборе методики необходимо помнить о возможной непереносимости ряда компонентов, входящих в состав специальных клеев или искусственных покрытий (формальдегидные смолы, акрилаты и др.).

В заключение следует подчеркнуть, что при ониходистрофии может быть эффективна только комплексная и длительно проводимая терапия.

журнал "KOSMETIK International", №3, 2005

Admin: Site Admin; Сообщения: 96; Зарегистрирован: Пн апр 10, 2006 4:13 pm